(1~26问)2016-10-09中华检验医学网中国母胎医学一、TORCH 筛查的认识误区问题 1:TORCH 筛查能诊断出生缺陷吗?不能。TORCH 筛查是对孕妇感染的诊断,由此对胎儿有否感染及发育缺陷提供关注。筛查是在人群(孕妇)中筛选出某种疾病(病毒)的高危个体(感染者),对后者进行诊断(胎儿感染的诊断),对患者(胎儿)或疾病(病毒)携带者(孕妇)进行干预,达到预防和治疗目的。问题 2: TORCH 感染的共同特征是什么?1. 母婴传播,T1 期胎儿危险,T3 期新生儿危险。2. 孕妇无症状或症状很轻。3. 病毒可通过胎盘引起宫内感染,可引起早产、流产、死胎或畸胎等。4. 病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损害,智力障碍。5. 孕妇感染,胎儿不一定感染,胎儿感染不一定造成出生缺陷。问题 3: TORCH 感染差异性?机体感染后,弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学变化各有不同(图 2),抗体变化也不同,需要定量检测抗体的变化程度才能做出正确的判断。问题 4:TORCH 感染检测指标的临床意义有什么不同?1. 直接指标(病毒抗原、病毒 DNA、病毒 RNA 病毒培养)检测的是病毒本身,与病毒的复制规律和潜伏位置等特性有关,适合于诊断。2. 间接指标(IgG、IgM)检测的是病毒刺激机体后机体产生的免疫反应,与个体的免疫功能有关,适合于筛查和免疫状态评估。问题 5:妊娠期感染分为几种?妊娠期感染分为初次(原发)感染、既往感染、复发感染、再感染,其概念不能混淆。1. 初次感染(primaryinfection)又称原发感染:妊娠妇女血清第 1 次出现病毒特异性抗体 IgG 阳性,而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查,结果是阴性并存档(或保存孕妇血清标本),这样做才能判定初次感染。IgG 抗体亲和力测定在 IgG 阳性情况下,有助于区分出是急性初次感染,还是既往感染或复发感染,并对初次感染的时间做出估计,即若检测结果为高亲和力情况下,可以断定初次感染时间是在 3 个月前。2. 既往感染(past infection):曾经感染过该病毒,机体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。3. 复发感染(recurrent infections /secondary infection):宿主免疫功能存在下的病毒间歇性排泄,是潜伏状态内源性病毒再激活。4. 再感染(reinfections):已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒,发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染,只能通过病毒分离和分子生物学方法。5. 先天性感染(congenital infections):病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿,造成胎儿先天性感染。问题 6:为什么筛查实验 IgG、IgM 应同时做?筛查实验 IgG、IgM 应同时做,单做 IgM 往往给出错误的结果。IgM 阳性不能充分证明近期感染,部分人群感染后 IgM 可连续存在数年,单纯 IgM 阳性不能诊断。如以风疹非急性感染的 IgM 为例,究其原因可分为以下两种情况:1.IgM 真阳性:这是由于有部分人发生感染后体内持续多年 IgM 表达,往往 IgM 水平保持较低的稳定水平,常伴有 IgG 阳性且亦保持稳定水平。此时试剂盒检测得到的 IgM 结果是正确的,但并不表示个体正发生急性感染,此时若单独只检测 IgM 则会造成误判。2.IgM 假阳性:这主要是由于类风湿因子(RF)、交叉反应或者多克隆刺激等因素的影响导致试剂盒检测结果的错误,这是由于免疫学检测手段本身固有的限制所导致的,无法完全避免。以上两种情况导致的非急性感染 IgM 阳性结果,则会给临床诊断带来困惑,因为这些个体并未正发生急性感染。但这一问题却可通过同时检测 IgG 且采用定量检测试剂而得到满意的纠正。在「2」的情况下,若初次检测结果为 IgM 阳性 /IgG 阴性,15 天 -1 个月后的第 2 次检测,则个体会依然保持此种情况或 IgM 转阴,即 IgG 不会发生血清学转换; 若初次检测结果为 IgM 阳性或 /IgG 阳性,则 15 天 -1 个月后的第 2 次检测此两项指标数值方面往往不会发生较大变化,尤其是 IgG 会保持稳定,因为个体并未发生真正的复发感染。问题 7:为什么妊娠期 TORCH 筛查具有时效性?不同的病毒筛查目标不同,对筛查孕周的要求也不同,没有孕周,筛查结果往往没有意义。有些病毒在孕早期筛查有意义,有些在孕晚期筛查有意义。问题 8:为什么抗体筛查没有绝对的参考值?人体对病毒感染免疫反应不同,抗体水平存在很大个体差异。TORCH 病毒感染是一个母-胎动态过程,每个时间段没有截然标准, IgG/IgM 浓度切割值是感染指标,但具有局限性,个体浓度梯度变化才更有临床意义,例如当 IgG 上升 4 倍时常作为病毒复发或再感染的指标。问题 9:为什么定量分析是 TORCH 筛查的进步和最佳选择?1. 妊娠期发生初次感染或复发感染,体内产生 IgG 或 IgM 是一个急剧变化的过程,只有通过定量分析浓度变化才能检测到。2. 定量分析有助于发现假阳性或假阴性结果。3. 对于那些孕前未做过基础免疫状况评估的孕妇,选择两个时间点(T1,T2)检测 IgG 或 IgM 浓度(C1,C2),计算单位时间内浓度变化梯度,能有效地发现机体受到病毒攻击而发生的特异性免疫反应,但目前还没有参考值,较常用的是 C2 /C1 > 4 倍。所有这些必须以定量检测为前提。二、巨细胞病毒(CMV)筛查问题 10:妊娠期为什么要做 CMV 筛查?CMV 是宫内感染最常见的原因,在活产儿中发病率为 0.2%-2.2%。感染是感音神经性听觉丧失和精神发育迟滞的常见原因之一。对孕妇进行筛查可以帮助医生了解孕妇的免疫状态,对 IgG 阴性的孕妇进行预防妊娠期感染的健康教育,并进行动态监测和观察,防止发生初次感染。对 IgG 阳性的孕妇在孕早期和孕晚期进行病毒 DNA 复制监测,防止复发感染通过胎盘造成先天感染,通过产道或乳汁造成新生儿感染。尽管母亲有免疫力(IgG 阳性 ),婴儿也可能患先天性 CMV 感染。母亲初次感染和复发感染都可导致胎儿有症状的 CMV 感染。某些有免疫力的母亲其婴儿先天 CMV 感染导致中枢神经系统损伤。对孕妇进行筛查可以帮助医生对孕妇感染类型做出诊断,以便选择在有效时间对胎儿进行产前诊断。做到早发现、早干预。问题 11:如何诊断妊娠期 CMV 初次和复发感染?人体初次感染 CMV 后,病毒进入休眠期并潜伏在人体内。这种病毒可以在人体内被重新激活,称为复发(继发)感染。此外,具有免疫力的个体暴露于外源性新的病毒株可出现再感染。因此,复发或再感染被定义为宿主免疫状态下病毒的间歇性分泌。这可能是由于内源性病毒的重新活化或宿主暴露于外源性新病毒株。复发感染和再感染不能通过血清学检测加以区分,只能通过病毒分离和分子生物学方法检测进行区分。美国 CMV IgG 阳性的健康女性 3 年内有 1/3 会再次感染 CMV 新病毒株。妊娠期血清学方法诊断 CMV 初次感染:1.IgM 阳性 + IgG 定量检测上升,15 天后转为阳性,发生血清转化 = 初次感染。2.IgM 阳性 + IgG 低亲和力(≤ 16 周)= 初次感染。如果孕前的免疫状态未知,初次感染的诊断应基于特异性 IgM 抗体的检出。然而,10% 的复发感染病例中也可检出 IgM 抗体,并初次感染数月后血清中也可检出 IgM 抗体。因此,IgM 抗体阳性的人群可能包括孕前初次感染和复发感染两种情况,还有 IgM 抗体阳性长期持有造成的假阳性。IgG 抗体亲和力分析可帮助了解是否在 3 个月内发生 CMV 感染,即若检测结果为高亲和力,可断定初次感染是在 3 个月前发生,往往提示为既往感染; 若检测结果为低亲和力,则 CMV 初次感染在 3 个月内的可能性很大,往往提示为急性初次感染。病毒 DNA 的检测可帮助我们发现病毒复制,但不能区别是复发感染还是初次感染,只有 IgG 抗体阳性者,才能出现复发感染。通常亲和力指数<30%,则高度提示近期的初次感染(3 个月内)。因此,妊娠期初次感染的血清学诊断主要依据血清转化现象(之前血清反应阴性的孕妇出现特异性 IgG 抗体),或检出病毒特异性 IgM 抗体并伴随低亲和力 IgG 抗体。孕妇如在孕前血清中检出 IgG 抗体而没有 IgM 抗体,而妊娠期出现 IgG 抗体滴度的显著升高及高 IgG 亲和力(伴有或不伴有特异性 IgM 抗体的出现)可被认为是出现复发感染。妊娠期非初次感染(复发和再次感染)的诊断:1.IgM 阳性 + IgG 阳性 + 高亲和力(≤ 16 周)= 非初次感染的可能性增加。2.IgG 阳性且 IgM 阳性 / 阴性 + 高亲和力(≤ 16 周)+ 尿 / 分泌物 / 血液中检出 CMV(分离病毒或 PCR)= 非初次感染。3.CMV 特异性 IgG 上升 4 倍 = 非初次感染问题 12:什么是 CMV 先天性感染?先天性 CMV 感染有哪些后果?先天性感染是由于 CMV 经胎盘垂直传播。孕妇初次或者继发感染都可能垂直传播给胎儿。初次感染后,妊娠期宫内垂直传播的概率为 30%-40%,而复发感染后这种概率仅为 1%。但是 2009 年美国 CDC 发表的关于胎儿先天性缺陷的统计分析结果显示,妊娠期复发 CMV 感染率为 75%,CMV 感染导致的先天性缺陷占第 1 位。其中妊娠期复发 CMV 感染占主要因素,对孕前感染率高达 95% 的中国孕妇更是如此。10%-15% 的先天性感染的婴儿会在出生时出现症状,包括宫内生长迟缓、小头畸形、肝脾肿大、淤斑、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少症和贫血。这些婴儿中 20%-30% 会死亡,这主要是由于弥漫性血管内凝血、肝功异常或细菌重复感染。大多数先天性 CMV 感染的婴儿(85%-90%)在出生时不会出现症状或体征,但这些婴儿中 5%-15% 会出现后遗症,如感音神经性听觉丧失、精神运动发育迟缓和视觉障碍。问题 13:怎样进行胎儿 CMV 感染的产前诊断?胎儿 CMV 感染的诊断应该基于羊水样本的培养和 PCR 检测。当孕妇被诊断为初次 CMV 感染时,应该在母体感染 7 周后并且在妊娠 20-21 周后进行羊膜腔穿刺术采集羊水进行实时定量 PCR 检测病毒 DNA 载量,因为只有胎儿感染 5-7 周后,经过肾脏病毒复制,分泌到羊水中的病毒量才可以达到检测限。根据以往很多文献报道,进行产前诊断操作的时间如果距离母体感染时间过近,其出现假阴性结果的风险不容忽视。对于复发感染的病例(胎儿感染的风险较低)是否采取羊水病毒检测尚未达成一致意见。然而,根据文献报道,一些复发感染的病例也会出现严重的后遗症。因此,即使对于复发感染的病例,我们也可以考虑通过羊膜腔穿刺术对胎儿 CMV 感染进行产前诊断。问题 14:为什么不推荐通过检测胎儿血 IgM 抗体或 DNA 对于胎儿感染进行诊断?不仅是由于脐带穿刺风险较高,还由于许多 CMV 感染的胎儿只有在妊娠晚期才会出现特异性 IgM 抗体,这使得脐带穿刺检测的敏感性很低。妊娠 20-21 周,胎儿血 IgM 灵敏度为 50%-80%,胎儿血 DNA 灵敏度度 40%-90%,而羊水 DNA 特异性和准确性可达到 100%。问题 15:为什么不推荐用孕妇血 CMV-DNA 检测初次感染?因为检测初次感染孕妇血液中的 CMV-DNA 的阳性率为 33.3%,而 IgG 阳性健康妇女的血液中的 CMV-DNA 的阳性率也为 33.3%。所以用孕妇血液中 CMV-DNA 进行感染的诊断是不可靠的。问题 16:胎儿诊断为 CMV 感染后如何处理?由于 CMV 感染产前诊断局限于羊水检测(如病毒分离和 PCR),不能预测胎儿出生时是否会出现症状。所以一旦胎儿感染得到诊断,孕妇应每隔 2-4 周进行系列超声检查,以便发现 CMV 感染的征象,如宫内生长迟缓、脑室扩张、小头畸形、颅内钙化灶、腹水或胸腔积液、胎儿水肿、羊水过少或过多、肠管回声增强,这些发现可能有助于预测胎儿的预后。这种系统超声检查应在具有资质的产前诊断中心进行。胎儿高分辨率磁共振成像检查可能有助于预后的评估,特别是当超声发现有颅脑异常时。然而,磁共振成像检查是否能为我们提供胎儿 CMV 感染的有效信息,还有待进一步确定。已有一些研究对于羊水中病毒载量作为一个预后指标的临床意义进行了报道,研究表明在有症状的胎儿中,羊水样本中 CMV-DNA 载量值要明显高于无症状的胎儿。然而,这两种群体中的载量值有很大部分的重叠。因此,羊水中 CMVDNA 的定量测定能否作为 CMV 感染的预后指标还有待于进一步证实。
定义和流行病学 遗传性血色病是一种铁代谢遗传病。北欧后裔中大约250人中有1位纯合子的遗传性血色病患者。其特点是上消化道铁吸收增加,导致铁沉积在肝脏、心脏、胰腺、关节和内分泌器官的实质细胞中。上世纪七十年代认识到遗传性血色病的常染色体隐性遗传特征。1996年明确了多数遗传性血色病病例的致病基因。该基因被称为HFE,它编码一种新的MHC I类抗原样分子,与转铁蛋白受体结合,影响铁调节蛋白平衡。前瞻性人群研究表明HFE主要突变(C282Y)纯合子中仅有50-60%有铁超负荷表征的证据,仅有少数(<10%)因铁过度沉积而导致组织损伤。病生理铁超负荷综合征的分型遗传性血色病 HFE相关 C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/S65C 其他突变 非HFE相关 HJV突变(常染色体隐性遗传) HAMP突变(常染色体隐性遗传) Ferroportin(SLC40A1)突变(常染色体显性遗传) TFR2突变(常染色体隐性遗传) SLC11A2突变(罕见) Ferrtin调节突变(罕见) 其他 非洲铁超负荷 新生儿铁超负荷(罕见)继发性铁超负荷 无效造血导致的贫血 海洋性贫血 铁粒幼细胞性贫血 先天性红细胞生成不良性贫血 先天性无转铁蛋白血症 肝病 酒精性肝病 慢性乙型和丙型病毒性肝炎 迟发型皮肤卟啉病 非酒精性脂肪性肝炎 门体分流术后 其他 输血性铁超负荷 过度静脉补铁 遗传性血色病最常见的类型是HFE相关性遗传性血色病,主要有HFE基因C282Y突变纯合子导致。其他遗传性血色病为非HFE相关性遗传性血色病。这包括常染色体阴性遗传的遗传性血色病类型,特点为快速铁聚集,有HJV和HAMP基因突变导致(也称为幼年型血色病);常染色体显性遗传的遗传性血色病类型,由ferroportin基因突变导致;常染色体隐性遗传类型,由TFR2(SLC40A1)基因突变所致;罕见类型,DMT1基因突变所致或者铁蛋白基因编码铁反应调节元件部分突变所致。有些其他类型的铁超负荷可能是家族性或遗传性的,但是尚未发现其致病基因。 近年来发现很多HFE血色病患者没有铁超负荷证据。据此,将遗传性血色病分为4期: 1. 遗传倾向,无表型异常; 2. 铁超负荷(体内总铁量大约2-5 g),没有症状; 3. 铁超负荷伴轻微或早期症状; 4. 铁超负荷伴器官损害,如肝硬化。血色病的遗传学和病生理 目前已知血色病的基因位于第6号染色体的HLA抗原区。1996年,分子遗传学家发现遗传性血色病的候选基因,现在成为HFE。HFE编码一种新的MHC I类抗原样分子,它与所有的MHC蛋白一样,需要和beta2微球蛋白相互作用而在细胞表面呈现。已经发现HFE有三种主要的错义突变:Cys282→Tyr,C282Y;His63→Asp,H63D;Ser65→Cys,S65C。HFE还有其他突变,但相对少见,临床影响有限。典型遗传性血色病患者中83-90%为C282Y突变。 饮食铁几乎全部在十二指肠吸收,可能以离子铁或血红素形式吸收。离子铁需要降为亚铁状态,这由在十二指肠细胞腔面表达的铁还原酶(如十二指肠铁还原酶)完成。诊断遗传性血色病患者的症状无症状 常规筛查发现铁指标异常 肝脏指标异常 家族筛查发现 人群筛查发现;非特异性全身症状 体弱 疲劳 无力 淡漠 体重下降;特异器官相关症状 腹痛[肝大] 关节痛[关节炎] 糖尿病症状[胰腺] 停经[肝硬化] 性欲缺乏、阳痿[垂体、肝硬化] 心力衰竭症状[心脏] 心律失常[心脏]遗传性血色病患者的体征无症状 无异常 肝大症状性 肝脏 肝大 慢性肝病的皮肤表现 脾大 肝衰竭表现:腹水、脑病 关节 关节炎 关节肿 心脏 扩张型心肌病 心力衰竭 皮肤 色素沉着 内分泌 睾丸萎缩 性功能低下 甲状腺功能减退遗传性血色病患者的实验室检查指标正常人遗传性血色病患者无症状症状性血液(空腹)血清铁水平(ug/dL)60-180150-280180-300血清转铁蛋白水平(mg/dL)220-410200-280200-300转铁蛋白饱和度(%)20-4545-10080-100血清铁蛋白水平(ng/mL) 男 女20-20015-150150-1000120-1000500-6000500-6000遗传学(HFE突变分析)C282Y/C282Y野生型/野生型C282Y/C282YC282Y/C282YC282Y/H63D野生型/野生型C282Y/H63DC282Y/H63D肝脏肝脏铁浓度 Ug/g干体重 Umol/g干体重300-15005-272000-10,00036-1798000-30,000140-550肝铁指数<11->1.9>1.9肝脏组织学普鲁士蓝染色0,1+2+至4+3+,4+ 因为患者的遗传学异常可以在出现表现之前发现,因此遗传性血色病的诊断方法在改变。随着基因检测的出现,肝活检的重要性在下降。然而无论如何,一些基本原则应该掌握。如果考虑遗传性血色病的诊断,应检查血液转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平。有症状的患者,两项指标都升高;然而,转铁蛋白饱和度常常是遗传性血色病最早期的表现,年轻的C282Y纯合子铁蛋白水平正常时就有可能升高。血清铁蛋白升高除了铁超负荷也可以见于其他疾病,如饮酒、代谢综合征、肝损伤(急性或慢性)、Gaucher's病和巨噬细胞激活综合征(嗜血性淋巴组织细胞增多症)等。总体来说,大约90%的高铁蛋白血症不存在铁超负荷。也就是说,铁蛋白对于诊断铁超负荷相对敏感但不特异。 MRI是用于评价和监测肝脏铁浓度的一种快速、有效的无创检查技术。然而,当肝脏铁浓度非常高时,磁共振缺乏准确性。 过去,如果发现转铁蛋白饱和度或铁蛋白水平升高,则行肝活检,通过铁染色和测定肝脏铁浓度计算肝铁指数来确立诊断。肝铁指数是用患者的肝脏铁浓度(umol/g干体重)除以患者年龄。先前,如果肝铁指数>1.9,则确定遗传性血色病诊断。近来的遗传学检查研究显示>50%的遗传性血色病患者肝铁指数低于1.9。因此,肝铁指数对于遗传性血色病的诊断不再重要。 目前来说,如果发现铁指标异常,应进行遗传学检查。对于C282Y纯合子或符合杂合子(C282Y/H63D),仅仅是肝酶升高或铁蛋白水平超过1000 ng/mL者需要肝活检。有些研究显示铁蛋白水平低于1000 ng/mL或肝酶正常时,遗传性血色病患者没有严重的肝纤维化或肝硬化。因此,遗传学检查应用越来越广泛,肝活检的必要性越来越小。治疗 遗传性血色病的治疗简单、廉价、安全。如果患者可耐受,应每周治疗性放血500 mL(200-250 mg铁,随血红蛋白浓度而不同)。治疗性放血应达到出现铁限制性红细胞生成,其表现为血红蛋白水平和红细胞压积在下一次放血前不能恢复。应每3个月监测一次转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平来观察铁贮存有无恢复正常。治疗性放血应持续至铁蛋白水平达到50-100 ng/mL的正常范围。此时转铁蛋白饱和度可能仍>50%,但是不作为继续放血的指标。放血仅是清楚过多的铁,没必要达到贫血或缺铁的程度。有些病人每周放血1次可能需要1年或更长时间。有些患者可能只能耐受每两周放血250 mL。治疗性放血达标后,多数患者需要维持放血,每2至3个月放血500 mL,将铁蛋白水平维持在50-100 ng/mL。放血的血液可用于其他患者的输血。 成功排铁后,患者的一般状况可改善,右上腹痛减轻,肝脏指标改善,糖尿病更容易控制。但已经发生的肝硬化、关节病和睾丸萎缩常不能改善。 对于贫血和不能耐受放血的患者可能需要铁螯合治疗。可以应用去铁胺通过输液泵皮下注射或者通过port静脉注射。去铁胺有耳毒性和眼毒性。有一种新的口服祛铁剂deferosirox(Exjade),其缺点是昂贵且有潜在毒性,优点是比放血方便。预防家族筛查 一旦发现遗传性血色病先证者,所有的一级亲属都应该检查。推荐检查HFE基因突变,以及转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平。预后 如果患者在肝硬化前被发现、诊断和治疗,其预计寿命和正常人一样。如果患者在肝硬化之后发现和治疗,则可能因糖尿病、慢性肝病和肝细胞肝癌等并发症死亡。由于肝细胞肝癌风险增加,应每6-12个月检查腹部影像学。
这项化验是判断是否感染了单纯疱疹病毒的一项参考指标。单纯疱疹病毒的实验室检测是通过抽取静脉血检测体内抗单纯疱疹病毒的IgG和lgM抗体。 [英文缩写]HSV—Ab [参考值]阴性或IgGAb及口唇疱疹等。而单纯疱疹病毒II型常感染腰以下部位,引起生殖器疱疹等。大多数成年人都可终生有单纯疱疹病毒的IgG抗体。特异性抗体结果判定如下: 1.单纯疱疹病毒的IgG和lgM抗体均为阳性,或者是IgG抗体滴度1:512,表明有单纯疱疹病毒近期感染。 2.单纯疱疹病毒的lgG和IgM抗体均为阴性,表明没有受过单纯疱疹病毒感染。 3.单纯疱疹病毒的IgG抗体滴度
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染是一种全身感染性疾病,HSV-1型(HSV-1)主要引起生殖道以外的皮肤、粘膜或器官感染,其中仅10%的感染者出现临床症状,HSV-2型(HSV-2)主要引起生殖器官HSV携带或生殖器疱疹(genital herpes,GH)。胎儿和新生儿HSV感染主要由HSV-2引起,但HSV-1有时也可引起胎儿感染和新生儿感染。一、流行病学1.流行情况[1-4] 在欧美国家,产前门诊孕妇HSV无症状感染率为0.2%~3%,其中仅7%的病例有GH史。孕妇无症状HSV排毒率为1%。至分娩日,孕妇无症状HSV排毒率为1.4%。估计新生儿HSV感染率为1/7500,新生儿疱疹发生率为1/3000~1/20000。在我国,孕妇HSV-2 IgG阳性率为73.18%,孕妇HSV-1 IgG阳性率为82.03%。2.传播途径 人是HSV的自然宿主,主要传染源是GH患者和无症状HSV携带者。传播途径包括:(1)接触传播:病毒可经生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破损皮肤侵入人体。HSV-1常由飞沫和唾液传播,而HSV-2几乎都是性接触传播。(2)母婴传播:包括产前、产时和产后感染。二、发病机理 HSV经皮肤粘膜或破损处进入体内,病毒由神经轴索运送到神经节内的神经细胞。HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内,HSV-2常潜伏在骶神经节内,部分患者终生有间歇性HSV感染活动。病毒在神经节及与之相接触的神经组织内复制,然后经周边感觉神经离心移至皮肤粘膜出现病损。各种刺激因素,如紫外线、免疫抑制以及皮肤或神经节创伤等可使病毒复活。三、临床表现1.初发感染 初发感染可分为原发感染与非原发感染。一般在初次感染恢复后转为潜伏感染。80%~90%的初发感染为隐性感染。(1)原发感染 原发感染即首次感染HSV-1或HSV-2,患者既往无HSV 感染史。潜伏期1~45天,平均为6天。皮肤、粘膜病损有瘙痒或疼痛,至少持续1~2周,一般在3~4周后病损消退。常伴有全身症状如发热、头痛、乏力和肌痛,以及腹股沟淋巴结炎等。可出现阴道、尿道分泌物和排尿困难。超过80%的原发感染女性患者的子宫颈和尿道受累。(2)非原发感染 既往有HSV感染史,血清HSV IgG阳性,与初发感染者相比,GH的全身症状较少且愈合较快,局部表现比原发感染者轻。2.潜伏感染和复发 HSV原发感染后1周左右,血中出现中和抗体,3~4周达到高峰,可持续多年,这些抗体能清除病毒和使机体康复,但大多数个体不能彻底消灭病毒,也不能阻止复发,病毒以潜伏状态长期存在于宿主体内。每次复发往往发生在同一部位,复发前可有前驱症状如局部瘙痒等。四、HSV感染与妊娠的相互影响1.HSV感染对妊娠的影响[2-3](1)胎儿感染 早孕期感染HSV可经胎盘感染胎儿,引起生流产、死胎、胎儿畸形如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全及脑钙化等。在孕20周前的原发性GH孕妇流产发生率为54%,20周后,35%的新生儿出生体重低于2500g,50%的病例发生新生儿疱疹。40%的存活新生儿出现围产期病率、智力低下或严重神经系统后遗症。(2)新生儿感染[2] 在复发性GH较原发性GH发生新生儿HSV感染的机会明显低。严重HSV感染新生儿中,70%的母亲为无症状者。新生儿HSV感染的表现为疱疹性结膜炎、角膜炎、黄疸、紫绀、呼吸窘迫及循环衰竭。中枢神经系统感染引起嗜睡、癫痫和昏迷等。也可表现为无症状感染。约70%新生儿HSV感染由HSV-2所致。感染常发生于出生3~30天内的新生儿,若不给予治疗,病死率可达65%。中枢神经系统受感染的新生儿能正常成长发育者不到10%。影响新生儿经产道感染HSV的因素包括:(1)孕妇体内HSV IgM抗体是否阳性;(2)孕妇体内HSV IgG抗体滴度高低;(3)HSV感染所致体征至预产期是否消失;(4)分娩时软产道有无HSV存在;(5)是否已经破膜;(6)分娩方式。2.妊娠对HSV感染的影响[4] 一般认为,妊娠不影响GH的病情、复发率及复发的严重程度。对复发性HSV感染孕妇进行随访,70%的病例孕期出现至少1次HSV IgM阳性,早、中、晚孕期HSV IgM阳性率相似。五、诊断[5-7]HSV感染的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查结果而定。有不洁性交史,并在生殖器部位出现疱疹时,临床即可做出相当准确的诊断。但临床诊断只能发现约20%的HSV-2感染者,故实验室检查仍有一定意义。1.抗体检测[5]:应用HSV Ig M测定可以确诊妊娠期HSV感染。感染后约1~2周产生HSV Ig M。该抗体于感染后8周即无法测出。新生儿感染后2~4周血清中出现HSV Ig M,该抗体于感染后可持续存在数月。2.病原检测:如采用PCR法检测病损处HSV核酸,敏感性和特异性高,能明显提高生殖器溃疡患者HSV确诊率,但费用昂贵。3.产前HSV检测 Arvin等[6]对414例复发性GH孕妇进行研究,17例产前HSV阳性,无一例分娩时HSV阳性;354例无症状孕妇中,1.4%(5/354例)产时HSV阳性,而这5例患者无一例产前HSV阳性。故美国妇产科学会建议放弃产前每周检测HSV常规。4.产前羊膜腔穿刺 由于HSV经胎盘感染率极低(可能低于穿刺感染的危险),目前不主张在产前进行穿刺检查。六、处理[1-4] 1.药物治疗[2-3] 无环乌苷(acyclovir,ACV)属FDA妊娠C类药物,能通过胎盘。仅对威胁孕妇生命的HSV感染(如脑炎、肺炎及肝炎)需要采用静脉用药。对孕妇(包括孕早期)应用ACV 治疗,未发现胎儿出生缺陷发生率增加。应用ACV治疗新生儿HSV感染也未发现不良反应,故哺乳妇女可应用ACV治疗。用法:(1)原发和初发感染:ACV 200mg,每日5次,连服7天;或静脉滴注,每次5mg/kg,每次滴注时间为1小时,每8小时1次,7天为一疗程。(2)复发感染:ACV 200mg,每日5次,连服5天,或ACV 800mg,每日2次,连服5天。2.分娩方式及时机[2]妊娠合并GH经阴过分娩的新生儿约50%发生HSV感染,而未破膜或破膜后不足4小时行剖宫产结束分娩病例新生儿感染率为6%。故美国妇产科学会对孕妇HSV感染的分娩方式及时机建议如下:(1)孕妇或配偶HSV阳性:a.分娩时如无活动GH病损,可阴道分娩;b.为检出新生儿暴露潜在危险,在分娩日对产妇及新生儿进行HSV检测c.产后无需对产妇进行HSV检测;(2)孕妇存在GH病损,临产或破膜后:剖宫产可降低新生儿感染危险性,最好在未破膜或破膜4~6小时内剖宫产,但是,不管破膜时间长短,剖宫产均对预防新生儿感染有益。(3)活动期GH病损孕妇临产:a.羊膜已破,孕妇不发热,胎儿尚未成熟,应延缓分娩;b.如系足月妊娠,羊水已破,胎儿肺已成熟,行剖宫产。(4)HSV感染伴未足月胎膜早破:早产和期待治疗都对新生儿形成严重危险。当新生儿有较高存活率时,剖宫产终止妊娠最为恰当。但妊娠孕周小于31~32周时,则处理相当困难。文献中有3例妊娠25~30周病例,均给予期待处理,其中一例静滴ACV,3例患者分别在1~5周后分娩,婴儿均HSV阴性。尽管报告的病例数较少,一般认为,可选择期待处理。3.HSV感染产妇的处理 应尽一切努力避免新生儿接触疱疹病损。如果产妇能很好洗手及穿清洁外套,应允许其接触新生儿。如果母亲有活动性病损,不应进行母乳喂养。既往有GH,产时和产后无活动感染者,无须进行隔离或特别预防。4.暴露于产道HSV感染新生儿的处理[2-3] 婴儿父母及医疗人员应密切注意发现婴儿感染的症状和体征。如果产妇为复发感染,可自新生儿鼻、口腔及皮肤取材,每周做一次HSV检测,连续4~6周。如果产妇为初发感染,建议对新生儿的尿液、粪便、眼及咽拭子进行HSV检测,同时对新生儿进行肝功能和脑脊液检查。如果48小时后新生儿上述任何标本之一出现HSV阳性,或脑脊液异常,应静脉点滴ACV治疗。常采用ACV 30 mg/kg/d,共10~14天。如孕妇产道有HSV-2感染,分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白预防新生儿HSV感染,用阿糖胞苷眼水等滴眼,可治疗疱疹性角膜炎,但不能预防新生儿HSV感染。参考文献1.Cunningham FG,MacDonaod PC,Gant NF,et al. Williams Obstetrics, 20th (eds), Stamford,Connecticut:Appleton & Lange,1997,1317-1338.2.Sweet RL,Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract,3rd(eds),Baltimore:Williams & Willkins,1995,111-1323.Holmes KK,Mardh PA,Sparling PF,et al. Sexually Transmitted Diseases, 3rd(eds).McGraw-Hill,New York,1999,285-312,1089-11324.曹泽毅 主编.中华妇产科学,人民卫生出版社,1999年,610-613.5.Howard BJ,Keiser JF,Weissfeld AS,et al. Clinical and Pathogenic Microbiology,2nd(eds).Mosby,St. Louis,1994,781-800.6.Arvin Am,Hensleigh PA,Prober CG,et al.Failure of antepartum maternal cultures to predict the infant\\"s risk of exposure to herpes simplex virus at delivery.N Engl J Med,1986,315:796-800.7.吴志华 主编.现代性病学,广东人民出版社,1996年,307-315.阅后自测题1.以下哪项不是HSV原发感染的临床特征 A.病变数目少; B.不适、疼痛、发热;C.腹股沟淋巴结增大有;D.尿痛、瘙痒、性交痛; E.与发病前后比较,HSV抗体滴度增加4倍。2.以下哪项与产时新生儿HSV感染发生无关 A.孕妇血清HSV IgG是否阳性;B.分娩方式;C.分娩时HSV感染体征是否消失;D.分娩时软产道有无HSV存在;E.是否已经破膜。3.关于HSV感染孕妇的处理,以下哪项不对 A.应尽一切努力避免新生儿接触疱疹病损;B.如果产妇能很好洗手及穿清洁外套,应允许其接触新生儿;C.如果母亲有活动性病损,不应进行母乳喂养;D.既往有GH,产时和产后无活动感染者,无须进行隔离;E.对HSV感染孕妇在产后常规做HSV检测。4.暴露于HSV感染产道新生儿的处理,以下哪项不对 A.应密切注意发现婴儿感染的症状和体征;B.初发感染的产妇,应对新生儿的尿液、粪便、眼及咽拭子进行HSV检测;C.B项中任何标本之一出现HSV阳性,应静脉点滴ACV治疗;D.如孕妇生殖器有HSV-2感染,分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白;E.应用阿糖胞苷眼水滴眼能预防新生儿HSV感染。(参考答案:1a;2a;3e;4e;)作者单位:518036 北京大学深圳医院妇产科(樊尚荣)100034 北京大学第一医院妇产科(董悦)
酗酒是脂肪肝的祸首;营养过剩是脂肪肝的罪魁;糖尿病是脂肪肝的帮凶;高脂血症是脂肪肝产生的温床。脂肪肝是可以逆转的,早治早防效果好!脂肪肝进一步发展,可能导致肝硬化!脂肪肝的诊断及治疗:我们常说的脂肪肝是指慢性脂肪肝,可分为非酒精性脂肪肝及酒精性脂肪肝。主要的诊断标准参考如下:1、非酒精性脂肪肝:每日饮乙醇量:男性
1、艾滋病有哪些主要传播途径?主要传播途径有三种:经性接触传播、经血液传播和母婴传播。异性间性接触传播是世界艾滋病病毒播散的主要方式,全球因异性性行为感染艾滋病毒的人占全球总感染人数的70%。当初以同性恋和静脉吸毒传播为主的欧美国家和外来输入为主的亚洲,现今艾滋病病毒传播正在或已经转为以异性间性传播为主的亚洲,由于特殊因素,我国的情况与全球,特别是与我们周边国家以异性性接触传播为主的传播模式有所不同,通过注射毒品感染艾滋病病毒的人数占全部报告数的70%。但待传染源积累到一定数量后,最终同样会转到异性传播为主的传播模式上来,这是世界艾滋病流行的普遍规律,我国也不支例外。血液传播:如果输入带有艾滋病病毒的血液、血液制品或与艾滋病病毒感染者共用注射器或针头,都有传播的危险。母婴传播:感染了艾滋病病毒的育龄妇女在怀孕期、分娩期或哺乳期时,可以将病毒传给胎儿或婴儿。2、艾滋病病毒主要存在于感染者哪些体液中?主要存在于艾滋病病毒感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液中,具有很强的传染性。艾滋病病毒也存在于其他体液中,如眼泪、唾液和汗液,但是存在的数量很少,一般不足以导致艾滋病的传播。3、艾滋病病毒在人体外能长时间存活吗?艾滋病病毒对外界环境的抵抗力较弱,离开人体后,常温下只可生存数小时至数天。高温、干燥及常用消毒药品如漂白粉、酒精等都可以杀灭这种病毒。4、为什么性病患者更易感染艾滋病?这是因为多种性病常常会在生殖器部位形成炎症或溃疡,皮肤和粘膜的创口是艾滋病病毒进入人体的最好门户。患有性病的人,无论是男性或女性,如果与已受艾滋病病毒感染的人发生性关系,那么对方精液或阴道分泌物中的艾滋病病毒就会通过性器官上的性病病变部位侵入人体使其感染。此外,宫颈糜烂对于妇女来说也是一种有利于艾滋病病毒感染的非性病性疾病。5、为什么男性同性恋容易感染艾滋病?同性恋者极少只限于和一个人发生性行为,正是这种杂乱的性关系成为艾滋病病毒传播的一个原因;二是同性恋者具有特殊的性行为方式,即肛交和口交,其中特别是肛交极易出现直肠粘破损,直肠内又是弱碱性环境,适于艾滋病病毒生存,射入直肠的精液中所含的艾滋病毒可通过粘膜损伤处进入血液,随着血流扩散到全身,而且这种感染方式不一定要有黏膜的破损。根据研究发现,直肠粘膜表面有很多朗罕氏细胞,艾滋病病毒可以直接进入这种细胞并在其内进行大量繁殖,然后释放到血液里随着血流扩散到全身,这更增加了肛交感染的危险程度。6、为什么口交也较易传播艾滋病?口交也较易传播艾滋病病毒。这是因为一方难免有牙龈炎、口腔溃疡等口腔常见病;另一方的外生殖器又难免在口交时被对方的牙齿划伤。即使双方或一方的损伤是极浅表的,均便于艾滋病病毒渗出或侵入。另外根据研究发现,口腔黏膜表面含有大量的朗罕氏细胞,因而可以被艾滋病病毒感染。7、吸毒的人为什么感染艾滋病的危险性大?经口吸毒虽不传播艾滋病,但吸毒成瘾后,吸毒者大都会从口吸改为静脉注射。静脉吸毒是经血液感染艾滋病病毒的高危险行为。吸毒者为了尽可能用完针管内残留的毒品,常把自己的血液回抽到针管中,并反复冲洗,从而使管壁吸附了血液。如果其他人再使用用此注射器而不消毒,或消毒不彻底,就极容易被感染。一旦病毒进入这样一个高频率共用针头或注射器的群组,艾滋病病毒便可能在静脉吸毒者中暴发传播。已感染的吸毒者还可通过性接触或母婴垂直传播,使艾滋病病毒不断地蔓延。吸毒人群中共用注射器吸毒的比例对艾滋病的传播具有决定性作用。目前,在全球艾滋病病病毒感染者中,5%—10%的感染者是由于静脉药瘾者共用注射器引起的。在我国,截止2002年底,检出的40560例艾滋病病毒感染者中,有63.7%是使用不洁注射器的吸毒者。8、北京医疗用血是否都做艾滋病病毒抗体检测?1993年7月开始,北京市卫生局规定对献血员的血液检查除既往检测项目外,增加艾滋病病毒抗体检测,艾滋病病毒抗体阴性者的血液方可作为医疗用血。9、输入艾滋病病毒抗体检测阴性的血液是否没有传染上艾滋病的可能性?一般来讲,输入艾滋病病毒抗体阴性的血,是不会传染上艾滋病的,但是由于目前艾滋病病毒抗体检测有局限性,病毒感染人体后,一般需要2周至3个月才能产生足够数量的抗体,从而被临床检验方法检测出来。从感染艾滋病病毒到血液中能够检测出艾滋病病毒的抗体,这段时间称为“窗口期”。如果已感染艾滋病病毒而恰逢在窗口期做艾滋病病毒抗体检测,结果可能呈现“阴性”,但其血液中已有病毒,可以传播给别人,但遇到这情况的机率是极少的。10、献血会感染艾滋病病毒吗?如果是到正规的医疗单位、血站献血,而且采血的器具和采血过程都是严格消毒的,献血是不会感染上艾滋病病毒的。11、为防止感染艾滋病病毒,当你需要接受输血或器官移植时,应注意哪些问题?要提醒医务人员对所用的血液或器官进行艾滋病病毒抗体检测,检验结果阴性时方可使用。12、什么叫母婴传播?艾滋病病毒抗体阳性的孕妇,在怀孕期胎儿可能通过许多不同的途径与母体的循环细胞和体液接触,从而在子宫内感染艾滋病病毒;在分娩时,由于感染艾滋病病毒的孕妇其宫颈和阴道分泌物中有大量的艾滋病病毒存在,因此婴儿极可能在未受保护下通过产道时直接接触而受感染;另外,产后也可通过母乳喂养而使婴儿感染。这是母婴传播的三种可能性。大约有三分之一艾滋病病毒抗体阳性的母亲可通过妊娠、分娩或哺乳将病毒传染给胎儿或婴儿。而感染了艾滋病病毒的婴儿大都会在3岁以前死亡。因此,建议艾滋病病毒抗体阳性的妇女,避免怀孕。13、艾滋病病毒抗体阳性的孕妇采取什么方法可降低婴儿感染艾滋病病毒的危险性?如果HIV阳性的妇女坚持怀孕,一定要先到有艾滋病治疗经验的医院咨询后再受孕,以使这种母婴传播的几率将到最低。具体措施包括:孕期服用抗逆转录病毒药物,具体的药物和服药的时间由专业医生提供;选择性剖腹产或产道消毒;避免母乳喂养,婴儿抗逆转录病毒药物的应用以及婴儿的追踪和观察。如果采取上述措施后可以使这种危险将到2%。14、艾滋病能通过日常生活接触传播吗?下述接触不会传染艾滋病:(1)一般性的身体接触,如握手、拥抱;(2)礼节性接吻;(3)同吃同饮;(4)共用厕所和浴室;(5)使用共同的办公用具、公共交通工具,娱乐设施等;(6)上同一所学校。15、无症状感染者具有传染性吗?无症状感染者具有传染性,而且是最危险的传染源。HIV感染人体后有一部分人出现感冒样的症状,而后进入无症状期,另有一部分人感染后无任何症状,但是在此期内HIV不断的复制,不断清除,体内病毒处于动态平衡状态。而且患者无特异的临床表现,外表和健康人一样,不容易被发现。他们可以通过合适的途径将病毒传播给他人,这个传播过程往往是在不知不觉中发生的。16、蚊虫叮咬能否传播艾滋病?艾滋病病毒不能在蚊子一类的昆虫体内增殖和发育,目前没有证据表明蚊子叮咬可传播艾滋病病毒,艾滋病不是昆虫传播的疾病。17、接吻是否可传播艾滋病?礼节性接吻不会传播艾滋病。但如果是深接吻,则有传播的可能。艾滋病病毒在唾液中的含量并不高,但如果感染了艾滋病病毒的一方患有牙龈炎或口腔溃疡,他的唾液就会有血液及创口渗出液混入,艾滋病病毒就会随着这些体液进入对方口腔,如恰逢对方口腔黏膜也有破损或因深接吻粘黏膜被咬破,便可引起艾滋病病毒的传播。18、什么叫医源性传播?医源性传播是指在医疗服务中发生的传播。这包括经输血、血液成分、血液制品;不安全注射或其他侵入性操作、器官移植和人工授精等途径传播艾滋病病毒。医源性传播还包括医务人员在为HIV阳性或艾滋病患者操作的过程中自己被感染。这主要包括两个方面:一是被HIV患者的体液污染的针头刺伤,这种感染的几率大约是0.3%;二是被HIV阳性的体液污染黏膜,这种感染的几率约是0.09%。
艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),其病原体为人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV),亦称艾滋病病毒。目前,艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头,于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》(以下简称《指南》)第一版,2011年进行了更新[1]。第三版《指南》是在2011年第二版《指南》的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁中,经以下三种途径传播:性接触(包括同性、异性和双性性接触),血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作、纹身等)和母婴传播(包括经胎盘、分娩时和哺乳传播)。握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV。HIV的高危人群有:男同性恋者、静脉注射毒品依赖者、与HIV经常有性接触者。疫情报告:推广艾滋病自愿咨询和检测,一旦发现HIV/AIDS患者,应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情并采取相应的措施。医学管理:遵循保密原则,加强对HIV/AIDS患者的随访,提供医学和心理咨询。预防措施:树立健康的性观念,正确使用安全套,采取安全性行为;不吸毒,不共用针具;普及无偿献血,对献血员进行HIV筛查;加强医院管理,严格执行消毒制度,控制医院交叉感染,预防职业暴露感染;控制母婴传播。对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者,与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS患者所生的子女,进行医学检查和HIV检测,为其提供相应的咨询服务。HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组,为直径100~120 nm球形颗粒,由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类,含有反转录酶(RT、P51/P66),整合酶(INT,P32)和蛋白酶(PT、P10)。核心外面为病毒衣壳蛋白(P24、P17)。病毒的最外层为包膜,其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。HIV基因组全长约9.2 kb,含有gag、pol、env3个结构基因、2个调节基因(tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子)和4个辅助基因(nef负调控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子)。HIV是一种变异性很强的病毒,各基因的变异程度不同,env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能导致的随机变异;宿主的免疫选择压力;病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组;以及药物选择压力,其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。我国以HIV-1为主要流行株,已发现的有A、B(欧美B)、B'(泰国B)、C、D、E、F和G 8个亚型,还有不同流行重组型,目前流行的HIV-1主要亚型是AE重组型。1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2感染者。HIV需借助易感细胞表面的受体进入细胞,包括第一受体(CD4,主要受体)和第二受体(CCR5和CXCR4等辅助受体)。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体,而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体,有时还利用CCR2b受体。HIV在人体细胞内的感染过程包括:(1)吸附及穿入:HIV-1感染人体后,选择性地吸附于靶细胞的CD4受体上,在辅助受体的帮助下进入宿主细胞;(2)环化及整合:病毒RNA在反转录酶作用下,形成cDNA,在DNA聚合酶作用下形成双股DNA,在整合酶的作用下,新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒;(3)转录及翻译:前病毒被活化而进行自身转录时,病毒DNA转录形成RNA,一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA;另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA,在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白,合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,产生子代病毒的蛋白和酶类;(4)装配、成熟及出芽:Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体,通过芽生从胞浆膜释放时获得病毒体的包膜,形成成熟的病毒颗粒。HIV在外界环境中的生存能力较弱,对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如:碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对HBV有效的消毒剂,对HIV也都有良好的灭活作用。因此,对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外,75%的酒精也可灭活HIV,但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感,对低温耐受性强于高温。56℃处理30 min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性,但不能完全灭活血清中的HIV;100℃处理20 min可将HIV完全灭活。HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV基因型耐药检测等[2]。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准;HIV核酸定量(病毒载量)和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标;HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗(HAART)方案的选择和更换提供指导。3.1HIV-1/2抗体检测包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验、快速检测(斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验)等。补充试验常用的方法是免疫印迹法(WB)。筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告,见于未被HIV感染的个体,但处于窗口期的新近感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应,应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测,或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测,如两种试剂复测均呈阴性反应,则为HIV抗体阴性;如有一种或两种试剂呈阳性反应,需进行HIV抗体补充试验。补充试验无HIV特异性条带产生,报告HIV- 1/2抗体阴性。补充试验出现HIV-1/2抗体特异带,但不足以判定阳性,报告HIV-1/2抗体不确定,可在4周后随访;如带型没有进展或呈阴性反应,则报告阴性;如随访期间发生带型进展,符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性,如带型仍不满足阳性标准,继续随访到8周。如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性;满足HIV阳性诊断标准则报告阳性,不满足阳性标准可视情况决定是否继续随访。经补充试验HIV-1/2抗体阳性者,出具HIV-1/2抗体阳性确认报告,并按规定做好咨询、保密和报告工作。对于有明确HIV流行病学史且筛查试验阳性,补充试验不确定者可尽早行HIV核酸定量检测以帮助确诊。3.2病毒载量测定病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数或每毫升国际单位(IU/mL)来表示。测定病毒载量的常用方法有反转录PCR(RT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术、分枝DNA信号放大系统(bDNA)和实时荧光定量PCR扩增技术(Real-time PCR)。不同病毒载量检测方法比较见表1。病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整,也可作为HIV感染诊断的参考指标。小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法,以两次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据,18月龄以后再经抗体检测确认。HIV载量检测结果低于检测下限,报告本次实验结果低于检测下限,见于没有感染HIV的个体、接受成功的抗病毒治疗或机体自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。HIV载量检测结果高于检测下限,可结合流行病学史及HIV抗体初筛结果作为诊断HIV感染的辅助指标。推荐病毒载量检测频率:对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者,可每6个月检测1次。HAART 6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时,病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医师决定。如条件允许,建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测1次。HAART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4~8周检测1次,以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后,每3~4个月检测1次,对于依从性好、病毒持续抑制达2~3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测1次,但如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化疗药物则建议每3个月检测1次HIV载量。3.3CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞,HIV感染人体后,出现CD4+T淋巴细胞进行性减少,CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置现象,细胞免疫功能受损。如果进行HAART,CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术,可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。CD4+T淋巴细胞计数的临床意义:了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。CD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医师决定:一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数> 350个/μL的无症状HIV感染者,每6个月应检测1次;对于已接受HAART的患者在治疗的第一年内应每3个月检测1次,治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测1次。对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制,CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者无需频繁进行检测:CD4+T淋巴细胞计数在300~500个/μL的患者建议每12个月检测1次;>500个/μL的患者可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测。但对于以下患者则需再次定期检测CD4+T淋巴细胞计数:发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4+T淋巴细胞计数治疗的患者。3.4HIV基因型耐药检测HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考,耐药检测方法有基因型和表型检测,目前国外及国内多用基因型。推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测:抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时;进行抗病毒治疗前(如条件允许)。对于抗病毒治疗失败者,耐药检测在病毒载量>400拷贝/mL且未停用抗病毒药物时进行,如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。HIV基因型检测出现HIV耐药,表示该感染者体内病毒可能耐药,同时需要密切结合临床情况,充分考虑HIV感染者的依从性,对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性,表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性,但不能确定该感染者不存在耐药情况。HIV主要侵犯人体的免疫系统,包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等,主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少,最终导致人体细胞免疫功能缺陷,引起各种机会性感染和肿瘤的发生。HIV进入人体后,在24~48 h到达局部淋巴结,5d左右在外周血中可以检测到病毒成分,继而产生病毒血症,导致急性感染,以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗,CD4+T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体的免疫系统不能完全清除病毒,形成慢性感染,包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大(数月至数十年不等),平均约8年,表现为CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少(多为800~350个/μL);进入有症状期后CD4+T淋巴细胞再次快速地减少,多数感染者CD4+T淋巴细胞计数在350个/μL以下,部分晚期患者甚至降至200个/μL以下,并快速减少。HIV引起的免疫异常除了CD4+T淋巴细胞数量的减少,还包括CD4+T淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是,我国男同性恋感染HIV者疾病进展快,感染后多数在4~5年进展到艾滋病期[3]。人体通过固有免疫和适应性免疫反应对抗HIV的感染。HIV经破损的黏膜进入人体后,随即局部固有免疫细胞,如树突状细胞、NK细胞、γδT细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后提呈给适应性免疫系统,之后2~12周,人体即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体,其中仅中和性抗体具有抗病毒作用。特异性细胞免疫主要有特异性CD4+T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应(CTL)。经抗病毒治疗后,HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平,即免疫功能重建,包括CD4+T淋巴细胞数量和功能的恢复。从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程,在这一过程的不同阶段,与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状严重程度,HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。5.1急性期通常发生在初次感染HIV后2~4周。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微,持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见,可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出HIV RNA和P24抗原,而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少,CD4+/CD8+T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。5.2无症状期可从急性期进入此期,或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6~8年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期,由于HIV在感染者体内不断复制,免疫系统受损,CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降,同时具有传染性。5.3艾滋病期为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数多<200个/μL,HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状:主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻;体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状,如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大,其特点为:(1)除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大;(2)淋巴结直径≥1 cm,无压痛,无粘连;(3)持续时间3个月以上。诊断原则:HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等),临床表现和实验室检查等进行综合分析,慎重作出诊断。成人及18个月龄以上儿童,符合下列一项者即可诊断:(1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5 000拷贝/mL);(2)分离出HIV。18个月龄及以下儿童,符合下列一项者即可诊断:(1)HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性;(2)为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生4周后进行)。6.1急性期的诊断标准患者近期内有流行病学史和临床表现,结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断,或仅根据实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。6.2无症状期的诊断标准有流行病学史,结合HIV抗体阳性即可诊断,或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。6.3艾滋病期的诊断标准有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性,加下述各项中的任何一项,即可诊断为艾滋病。或者HIV抗体阳性,而CD4+T淋巴细胞数<200个/μL,也可诊断为艾滋病。(1)不明原因的持续不规则发热38℃以上,>1个月;(2)腹泻(粪便次数多于3次/日),>1个月;(3) 6个月之内体重下降10%以上;(4)反复发作的口腔真菌感染;(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;(6)肺孢子菌肺炎(PCP);(7)反复发生的细菌性肺炎;(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病;(9)深部真菌感染;(10)中枢神经系统占位性病变;(11)中青年人出现痴呆;(12)活动性巨细胞病毒感染;(13)弓形虫脑病;(14)马尔尼菲青霉病;(15)反复发生的败血症;(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。7.1肺孢子菌肺炎(PCP)7.1.1诊断(1)亚急性起病,呼吸困难逐渐加重,伴有发热、干咳、胸闷,症状逐渐加重,严重者发生呼吸窘迫;(2)肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的干湿啰音,体征与疾病症状的严重程度往往不成比例;(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润,肺部CT显示双肺毛玻璃状改变,13%~18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染,肺部影像学可有相应表现;(4)血气分析示低氧血症,严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低,常在60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下;(5)血乳酸脱氢酶常>500 mg/dL;(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。7.1.2治疗(1)对症治疗:卧床休息,给予吸氧,注意水和电解质平衡。(2)病原治疗:首选复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP),轻-中度患者口服TMP 15~20 mg·kg–1·d–1,SMZ 75~100 mg·kg–1·d–1,分3~4次用,疗程21d,必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药,剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗:克林霉素600~900 mg,静脉滴注,每8小时1次,或450 mg口服,每6小时1次;联合应用伯氨喹15~30 mg,口服,1次/d,疗程21 d。氨苯砜100 mg,口服,1次/d;联合应用甲氧苄胺嘧啶200~400 mg,口服,2~3次/d,疗程21 d。或用喷他脒,3~4 mg/kg,1次/d,缓慢静脉滴注(60 min以上),疗程21 d。(3)激素治疗:中重度患者(PaO2<70mmhg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg),早期(72 h内)可应用激素治疗,泼尼松40 mg,2次/d,口服5 d,改20 mg,2次/d,口服5 d,20 mg,1次/d,口服至疗程结束;静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%。(4)辅助通气:如患者进行性呼吸困难明显,可给予辅助通气。(5)HAART:尽早进行HAART,通常在抗PCP治疗的2周内进行。7.1.3预防(1)预防指征:CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的成人和青少年,包括孕妇及接受HAART者。(2)药物选择:首选SMZ-TMP, 2片/d与1片/d(0.48~0.96/d)同样有效。若患者对该药不能耐受,替代药品有氨苯砜。PCP患者经HAART后CD4+T淋巴细胞计数增加到>200个/μL并持续≥3个月时,可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到<200个/μL时,应重新开始预防用药。7.2结核病7.2.1诊断结核病可发生在任何CD4+T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断,尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点,不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中,在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态,CD4+T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似,而CD4+T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。7.2.2治疗艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同,但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。治疗药物:异烟肼(H)、利福平(R)、利福布汀(LB)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z),根据情况也可选用对氨基水杨酸钠(PAS)、阿米卡星(A)、喹诺酮类抗菌药物及链霉素(S)等。药物剂量及主要不良反应见表2。如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感,则使用异烟肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗,然后使用异烟肼+利福平(或利福布汀)进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟(即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性)、骨和关节结核病患者,抗结核治疗疗程应延长至9个月。中枢神经系统结核患者,疗程应延长到9至12个月。对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗,之后启动抗病毒治疗。鉴于免疫炎性反应重建综合征(IRIS)即便出现也很少导致死亡,目前主张尽早HAART[5,6,7,8,9,10]。对于CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者,建议肺结核患者抗结核治疗2周内开始HAART,而中枢神经系统结核者建议抗结核治疗4周后再开始HAART。对于CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL,肺结核病情较严重者,如低体重指数、低血红蛋白、低白蛋白血症以及器官功能障碍等,建议在抗结核8周内抗病毒治疗,如病情较轻,则可在抗结核2周后再开始HAART。对于CD4+T淋巴细胞>200个/μL而患有中枢神经系统结核感染者,应尽早启动HAART。HIV感染孕妇合并活动性结核病,为了母亲健康和阻断HIV母婴传播,HAART应尽早进行。如合并耐药结核病(MDR-TB或XDR-TB),在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后2~4周内开始HAART。对于合并结核病的患者,需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用,必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量,必要时进行血药浓度监测。7.2.3预防[5,11,12]如患者结核潜伏感染相关检测(推荐的检测方法为T-SPOT检测)结果为阳性,可用以下方案进行干预:优选方案:异烟肼300 mg,1次/d,口服,共9个月;或异烟肼,2次/周,每次900 mg,共用9个月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生(25 mg/d,口服,用至预防用药疗程结束)。替代方案:利福平600 mg,1次/d,口服,连用4个月;或口服利福布汀,连用4个月(剂量依据ART用药不同而具体调整)。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。7.3非结核分枝杆菌感染艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染,其中主要为鸟分枝杆菌(MAC)感染。7.3.1诊断MAC感染的临床症状同活动性结核病相似,但全身播散性病变更为常见,可累及多脏器,表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌,并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定,采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。7.3.2治疗MAC感染治疗的首选方案:克拉霉素500 mg/次,2次/d(或阿奇毒素500 mg/d)+乙胺丁醇15 mg·kg–1·d–1,同时联合应用利福布汀(300~600 mg/d)可提高生存率和降低耐药。严重感染及严重免疫抑制(CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL)患者可加用阿米卡星(10 mg·kg–1·d–1,肌肉注射,1次/d)或喹诺酮类抗菌药物,如左氧氟沙星或莫西沙星,疗程9~12月。其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。7.3.3预防CD4+T淋巴细胞计数﹤50个/μL的艾滋病患者需要给予预防性治疗,方案是克拉霉素500 mg/次,2次/d;或阿齐霉素,1 200 mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素,可以选择利福布汀进行预防治疗,常规剂量为300 mg,1次/d。如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到﹥100个/μL并持续≥3个月时,可停止预防用药。一旦患者CD4+T淋巴细胞数﹤50个/μL,就应再次给予预防性治疗。播散性MAC感染者在完成治疗(12个月以上)后,需要长期维持治疗(治疗方案与初始治疗方案一致)直至患者CD4+T淋巴细胞数增加到>100个/μL,并持续≥6个月时为止。7.4巨细胞病毒感染巨细胞病毒(CMV)感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多个器官系统,包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等,其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。7.4.1CMV视网膜炎的诊断和治疗诊断:患者常表现为快速视力下降,确诊有赖于眼底镜检查。治疗:更昔洛韦5~7.5mg/kg,静脉滴注,每12小时1次,疗程14~21d;然后5 mg·kg–1·d–1序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠180 mg·kg–1·d–1,分2~3次用(静脉应用需水化),2~3周后改为90 mg·kg–1·d–1,静脉滴注,1次/d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。7.4.2其他部位CMV感染的诊断和治疗CMV食道炎或者肠炎:发热、吞咽困难或者吞咽疼痛,腹泻,水样便或者血水样便,伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡,组织病理学可以见到CMV的包涵体。治疗:药物同上,疗程3~4周或症状体征消失后维持用药。CMV脑炎:神经精神改变,昏睡、精神错乱、意识模糊,迟钝,失语,视力障碍,无力,癫痫发作,面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA的检测,敏感性为80%,特异性为90%。治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3~6周,剂量同上,而后维持治疗直至免疫功能重建。7.4.3HAART在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART。7.4.4预防CMV感染不主张进行一级预防。对于CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者,可定期检查眼底。一旦出现CMV病,应积极治疗,在疾病控制之后需序贯用药以预防复发。在经HAART后CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月以上时可以考虑停止预防给药。7.5单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染7.5.1诊断依据临床表现常可明确诊断。7.5.2治疗主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠,不同部位和类型的感染,治疗疗程不同。(1)口唇单纯疱疹:阿昔洛韦400 mg,3次/d,口服,或泛昔洛韦500 mg, 2次/d,口服,疗程5~10 d。(2)生殖器单纯疱疹(疗程5~14 d):阿昔洛韦400 mg,3次/d,口服,或泛昔洛韦500 mg,2次/d,口服,疗程5~14 d。(3)重型黏膜单纯疱疹:阿昔洛韦5 mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦400 mg,3次/d,口服,伤口完全愈合后停药。(4)阿昔洛韦耐药的单纯疱疹:膦甲酸钠80~20 mg/kg治疗(分3次给药),直到治愈。(5)局部皮肤带状疱疹:泛昔洛韦500 mg,3次/d,口服或伐昔洛韦1g,3次/d,口服,疗程7~10 d。(6)严重的皮肤黏膜病变:阿昔洛韦10 mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦1 g,3次/d,口服,直到所有病变消失。(7)急性视网膜坏死:阿昔洛韦10 mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦1g,3次/d,口服。7.6弓形虫脑病7.6.1诊断临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶,增强扫描呈环状或结节样增强,周围一般有水肿带。MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。正电子发射扫描(PET)检测有助于临床诊断。确诊依赖脑组织活检。7.6.2治疗(1)病原治疗:第一次乙胺嘧啶100 mg,2次/d,口服。此后剂量根据体重而变化:体重≤60 kg,乙胺嘧啶50 mg,口服,1次/d+磺胺嘧啶1 000 mg,口服,每6小时1次+甲酰四氢叶酸10~25 mg,口服,1次/d;体重>60 kg,乙胺嘧啶75 mg,口服,1次/d+磺胺嘧啶1 500 mg,口服,每6小时1次+甲酰四氢叶酸10~25 mg,口服,1次/d。替代治疗:SMZ-TMP 30 mg/kg,口服,每12小时1次加或不加克林霉素600 mg/次,每8小时1次,静脉给药;或者SMZ-TMP 30 mg/kg,口服,每12小时1次加或不加阿奇霉素0.5 g,1次/d,静脉给药。疗程至少6周。(2)对症治疗:降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。(3)HAART:在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动HAART。7.6.3预防对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数<100个/μL且弓形虫抗体IgG阳性的患者应给予预防用药,一般采用SMZ-TMP,2片/次,1次/d。对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶(25~50 mg/d)联合磺胺嘧啶(2~4 g/d)预防,直至CD4+T淋巴细胞增加到>200个/μL并持续≥3个月。一旦CD4+T淋巴细胞数下降到<100个/μL,需重新开始预防用药。7.7真菌感染7.7.1诊断临床上常见的是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染。除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲青霉也较常见,诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体。血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染。7.7.2治疗7.7.2.1假丝酵母菌感染口腔假丝酵母菌感染:首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口,疗效欠佳时选用口服氟康唑100 mg/d,共7~14 d。食道假丝酵母菌感染:氟康唑100~400 mg/d,口服,不能耐受口服者静脉注射氟康唑进行治疗,疗程为14~21 d。或者伊曲康唑200 mg,1次/d,口服,共14~21d。对于合并口腔真菌感染的患者应尽快进行HAART,可在抗真菌感染的同时进行HAART。7.7.2.2新型隐球菌感染[13](1)病原治疗:分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段进行治疗,诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从0.02~0.1 mg·kg–1·d–1开始,逐渐增加剂量至0.5~0.7 mg·kg–1·d–1,两性霉素B不良反应较多,需严密观察。不能耐受者可用两性霉素B脂质体(3~4 mg·kg–1·d–1)。5-氟胞嘧啶100~150 mg·kg–1·d–1,分3~4次口服。诱导治疗期至少2周,在脑脊液培养转阴后改为氟康唑(400 mg/d)进行巩固期治疗,巩固治疗期至少8周,而后改为氟康唑(200 mg/d)进行维持治疗,维持期至少1年,持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL并持续至少6个月时可停药。诱导期替代方案:氟康唑800~1 200 mg,1次/d,联合5-氟胞嘧啶100~150 mg·kg–1·d–1(每天分4次服),共治疗6周或者单用氟康唑1 200~2 000 mg,1次/d,治疗10~12周。(2)降颅压治疗:首选甘露醇,颅压不易控制者可行腰椎穿刺术降低颅压,重症者可行侧脑室外引流或脑脊液脑室腹腔分流术。7.7.2.3肺隐球菌感染推荐使用氟康唑,400 mg/d口服或静脉滴注,疗程12个月,如抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL在治疗1年后停止氟康唑维持治疗。艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。有研究显示对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行HAART可能会增加病死率,故HAART应考虑适当延迟,对于CD4+T淋巴细胞计数小于50个/μL的患者建议在抗隐球菌治疗2周内开始HAART[5,14]。7.7.2.4马尔尼菲青霉病轻型感染的治疗:伊曲康唑200 mg,2次/d,口服8周,伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月。替代方案:伏立康唑400 mg,每12小时1次,口服1 d,然后改为200 mg,每12小时1次,口服12周,然后伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL,且持续6个月。重型感染的治疗:两性霉素B脂质体3~4 mg·kg–1·d–1或两性霉素B 0.5~0.7 mg·kg–1·d–1,静脉滴注2周,而后改为伊曲康唑200 mg,2次/d,口服10周,然后伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL,且持续6个月;替代方案:伏立康唑6 mg·kg–1·d–1,每12小时1次,静脉滴注1 d,然后改为4 mg·kg–1·d–1,每12小时1次,静脉滴注3 d,改为伊曲康唑口200 mg,2次/d,口服达12周,然后伊曲康唑200 mg,1次/d,口服至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月。7.7.3预防一般不推荐一级预防,如患者反复出现假丝酵母菌感染或感染的程度较重,可考虑预防用药,首选氟康唑口服:100 mg/次,1次/d。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发,首选氟康唑口服:200 mg/次,1次/d,也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少3个月时,可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL,须再次给予预防性治疗。8高效抗反转录病毒治疗8.1治疗目标(1)减少HIV相关疾病的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率,使患者获得正常的期望寿命,改善生活质量;(2)抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异;(3)重建或者维持免疫功能;(4)减少异常的免疫激活;(5)减少HIV的传播、预防母婴传播。8.2国内现有抗反转录病毒药物介绍目前国际上共有六大类30多种药物(包括复合制剂),分为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂、融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗(ARV)药物有NNRTIs、NRTIs、PIs和整合酶抑制剂四类,共18种(包含复合制剂),见表3。8.3成人及青少年抗病毒治疗时机与方案[15,16,17,18,19,20]8.3.1成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机在开始HAART前,一定要取得患者的配合和同意,教育好患者服药的依从性;如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期,应控制病情稳定后开始治疗(表4)。8.3.2成人及青少年初始抗反转录病毒治疗方案初治患者推荐方案为2种NRTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种增强型PIs(含利托那韦)。基于我国可获得的抗病毒药物,对于未接受过抗病毒治疗(服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外)的患者推荐一线方案见表5。对于基线CD4+T淋巴细胞> 250个/μL的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案,合并HCV感染的避免使用含NVP的方案。RPV仅用于病毒载量小于105拷贝/mL的患者。8.4特殊人群抗病毒治疗8.4.1儿童[21,22,23,24,25,26,27,28,29]HIV感染儿童应尽早开始抗病毒治疗,如果没有及时抗病毒治疗,艾滋病相关死亡率在出生后第一年达到20%~30%,第二年可以超过50%。8.4.1.1HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案见表6和表7。8.4.1.2HIV感染儿童的抗反转录病毒治疗效果监测(1)病毒载量是衡量抗病毒治疗效果的首要检测指标,治疗6个月后,每年或怀疑治疗失败时检测;(2)CD4+T淋巴细胞可作为监测抗病毒治疗效果的另一项有益的指标,每3~6个月检测1次,但其本身不能确定治疗成功或失败;(3)临床监测是儿童监测的必要部分,每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。8.4.1.3儿童的二线治疗(1)一线NNRTI-方案失败,换用含激动剂的PI+2 NRTIs (含激动剂的PI首选LPV/r) (强烈推荐,中等证据);(2)3岁以下儿童的一线LPV/r-方案失败,维持同一方案并提高依从性(有条件推荐,低度证据);(3)3岁以上儿童的一线LPV/r-方案失败,换用NNRTI+2NRTIs;NNRTI首选EFV(有条件推荐,低度证据);(4)治疗失败后NRTIs的替换,ABC或TDF更换为AZT,AZT或d4T更换为TDF或ABC (强烈推荐,低度证据)。8.4.1.4功能性治愈早期的抗病毒治疗可以在数量上或质量上限制储存库的病毒复制能力,但在停药后会出现再次病毒反弹,目前仍需要更多婴幼儿感染早期治疗方面的研究。8.4.2孕妇参见"11.HIV母婴垂直传播阻断"部分。8.4.3哺乳期妇女母乳喂养具有传播HIV的风险,感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养,则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致,且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。8.4.4合并结核分枝杆菌感染者有关抗反转录病毒治疗的时机参见"7.常见机会性感染的诊治与预防"中"7.2结核病"中相关内容。艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是:AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV,如果患者使用利福布汀抗结核治疗,也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。8.4.5静脉药物依赖者美沙酮维持静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同,但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性,故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性,并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案,有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外,应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。8.4.6合并HBV感染者制订HAART方案时应当兼顾HIV、HBV两种病毒的抗病毒治疗,更换方案时需要保留对HBV有活性的药物。当患者需要抗HBV治疗时,无论其CD4+T淋巴细胞计数高低,建议尽早开始HAART。为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题,HIV/HBV合并感染患者的HAART方案核苷类药物选择推荐TDF+3TC(FTC)。治疗过程中需要每3~6个月监测HBV DNA(定量)。如因为肾功能不全而不能使用TDF,HAART方案需加用恩替卡韦(Entecavir)。尤其是基线HBV DNA大于20 000 IU/mL时,不能使用1个对HBV有活性的核苷类药物方案以避免诱导耐药性的产生。8.4.7合并HCV感染者HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物,尤其当HCV RNA阳性,应避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。尽量避免同时抗HCV和抗HIV,如确需同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。CD4+T淋巴细胞数>350个/μL可先抗HCV治疗,抗HCV结束后再开始HAART;CD4+T淋巴细胞数﹤200个/μL,推荐先抗HIV治疗,待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗;当CD4+T淋巴细胞数200~350个/μL时,如肝功能异常或转氨酶升高(﹥2×ULN)的患者宜先抗HCV治疗,对药物耐受、肝功能好转以后再开始HAART。如果因为各种原因暂时不能抗HCV,即使CD4+T淋巴细胞数>500个/μL也需要HAART。抗HCV治疗方案和疗程与普通HCV感染相同。尽管直接抗病毒药物(DAAs)在HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗方面取得良好效果,但长效干扰素(PegIFN)联合利巴韦林仍然是目前国内基本的治疗方案,特别是对于HCV非1型患者。在DDAs不能获得的情况下,应该尽快使用PegIFN加利巴韦林抗HCV治疗。对于合并HIV的HCV感染者,DAAs用药方案及疗效基本同单纯HCV感染者,应注意与ART用药相互作用,并应参照丙型肝炎治疗相关指南。8.5抗病毒治疗监测在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测,以评价治疗的效果,及时发现抗病毒药物的不良反应,以及是否产生病毒耐药性等,必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。8.5.1疗效评估抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估:病毒学指标、免疫学指标和临床症状,其中病毒学的改变是最重要的指标。(1)病毒学指标:大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个lg以上,在治疗后的3~6个月病毒载量应达到检测不到的水平。(2)免疫学指标:在HAART后3个月,CD4+T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4+T淋巴细胞数增长100个/μL,提示治疗有效。(3)临床症状:反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加,对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。8.5.2病毒耐药性检测病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一,对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。8.5.3药物不良反应观察抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性,进而影响抗病毒治疗的成败,所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要。轻微的药物不良反应可通过对症处理得到缓解。对于比较严重的不良反应则需替换药物和调整方案:使用AZT后出现严重贫血、高乳酸血症等可更换TDF(儿童ABC),出现乳酸酸中毒则停用所有的NRTI,换用EFV+LPV/r,酸中毒纠正后半年可以使用含TDF的方案。AZT出现严重骨髓抑制改为TDF(儿童ABC)。NVP出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(3~4级肝功能受损)更换为LPV/r。EFV出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(3~4级肝功能受损)更换为LPV/r。EFV出现持续而严重的中枢神经系统毒性,如果是非合并结核患者或者非合并肝炎患者,可以更换为NVP;否则如果合并肝炎者可以更换为LPV/r,合并结核者要合理评估决定。8.5.4药物浓度检测特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测,如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等。8.6换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗[30]在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。(1)病毒学抑制:HIV RNA水平确定低于可用检测手段的最低检测下限。(2)病毒学失败:不能达到或维持HIV RNA<200拷贝/mL的病毒复制抑制程度。(3)不完全病毒学应答:抗HIV治疗24周后未能达到典型病毒抑制水平而连续两次血浆检测HIV RNA≥200拷贝/mL。患者基线HIV RNA水平可能会影响达到病毒学应答的时限,此外,一些治疗用药方案本身需要更多时间才能达到病毒学抑制的程度。(4)病毒学反弹:在达到病毒学抑制后出现HIV RNA≥200拷贝/mL的情况。(5)一过性低病毒血症(Virologic blip):在达到病毒学抑制后出现单独某一次的HIV RNA可检测水平,之后再次呈现病毒学抑制的情况。病毒学治疗失败的定义:在持续进行HAART的患者中,开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIV RNA持续>200拷贝/mL。出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用;尤其依从性是治疗成败的决定因素。若上述问题解决而HIV RNA抑制仍无明显改善,则需进行耐药检测。根据耐药性测定的结果调整治疗方案。二线治疗方案的选择原则是使用至少2种,最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物);任何二线治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的PI/r加用一种未曾使用过的药物类型或一种NNRTI。新方案的治疗目标与初始治疗相同。9.1诊断IRIS是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征,主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS,如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等,在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内,需与原发或新发的机会性感染相鉴别。除了机会性感染,其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRIS。9.2治疗[31]IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性,不用特殊处理而自愈;而表现为潜伏感染出现的IRIS,需要进行针对性的抗病原治疗;严重者可短期应用激素或非甾体类抗炎药控制。激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不确定的TB-IRIS患者(即不能排除治疗无效的情况)。CMV感染患者慎用激素,如需要使用,应当采取短程口服治疗。9.3预防IRIS发生的高危因素有[32]:首次进行抗病毒治疗、基线病毒载量高及基线CD4+T淋巴细胞数较低者。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。有效控制急性期机会性感染后再进行抗病毒治疗或抗病毒治疗前积极发现潜在的机会性感染可降低IRIS的发生率。主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊依赖病理活检。治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗,包括手术、化疗和放疗(具体请参考相关指南)。化疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整,需要注意抗病毒药物和化疗药物之间的相互作用,尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物来进行抗病毒治疗。建议与肿瘤科专家一同制定诊治方案。预防艾滋病母婴传播应该综合考虑三个原则:(1)降低HIV母婴传播率;(2)提高婴儿健康水平和婴儿存活率;(3)关注母亲及所生儿童的健康。预防艾滋病母婴传播的有效措施为:尽早服用抗反转录病毒药物干预+安全助产+产后喂养指导。11.1抗反转录病毒药物干预11.1.1所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或临床分期如何,均应终身维持治疗。推荐方案:AZT+3TC+LPV/r,如果孕妇出现Hb≤90 g/L,或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L,可使用TDF替换AZT。替换方案:TDF/AZT+3TC+NVP(NVP只可以用于CD4+T淋巴细胞<250个/μL的女性),TDF+3TC+EFV(妊娠3个月内禁用EFV,由于EFV对胎儿有潜在的不良风险,育龄妇女在使用期间应避免怀孕)。所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女,应选用不含EFV的其他抗病毒治疗方案。艾滋病感染母亲所生儿童应在出生后尽早(6~12 h内)开始服用抗病毒药物,常规给予AZT或NVP,至生后4~6周,对于孕期抗病毒治疗不满4周或产时发现感染的孕产妇所生儿童服用抗病毒药物延长至生后6~12周,具体详见"预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案"。11.2安全助产对于已确定HIV感染的孕妇,主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估,由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定。对于选择终止妊娠的HIV感染孕妇,应给予安全的人工终止妊娠服务,应尽早手术,以减少并发症的发生。对于选择继续妊娠的孕妇,应给予优质的孕期保健、产后母乳喂养等问题的咨询,并采取相应的干预措施。应当为HIV感染孕妇及其家人提供充分的咨询,告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用,帮助其及早确定分娩医院,尽早到医院待产。医疗保健机构应当为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务,尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作,减少在分娩过程中HIV传播的概率。11.3产后喂养指导应当对HIV感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养,避免母乳喂养,杜绝混合喂养。医务人员应当与HIV感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养,并给予指导和支持;对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人,要做好充分的咨询,指导其坚持正确的纯母乳喂养,且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗,喂养时间最好不超过6个月。同时,应为HIV感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测服务(包括抗体检测和早期核酸检测)等服务。HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险。12.1暴露危险度评估12.1.1暴露源及其危险度确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性,但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。暴露源危险度的分级:(1)低传染性:病毒载量水平低、无症状或高CD4水平;(2)高传染性:病毒载量水平高、AIDS晚期、原发HIV感染、低CD4水平;(3)暴露源情况不明:暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染,以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。12.1.2暴露途径及其危险度发生职业暴露的途径包括:暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液,那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%,经黏膜暴露为0.09%,经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确,一般认为比黏膜暴露低。高危险度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。12.1.3暴露程度分级(1)一级暴露:暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜,但暴露量小且暴露时间较短。(2)二级暴露:暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜,暴露量大且暴露时间较长;或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮肤擦伤或针刺伤(非大型空心针或深部穿刺针)。(3)三级暴露:暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。12.2HIV职业暴露后的处理原则(1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部;(2)污染眼部等黏膜时,应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;(3)存在伤口时,应轻柔挤压伤处,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口;(4)用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。12.3HIV暴露后预防性抗反转录病毒治疗12.3.1治疗方案推荐方案为:TDF+FTC(3TC)+LPV/r或RAL。12.3.2开始治疗的时间及疗程在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2 h内)进行预防性用药,最好不超过24 h,但即使超过24 h,也建议实施预防性用药。用药方案的疗程为连续服用28 d。12.3.3预防治疗的适应证当HIV感染状态不明或暴露源不明时,一级暴露后通常不进行预防用药。HIV感染状态不明时,二级或三级暴露后通常不进行预防;暴露源不明时,通常不进行预防。如暴露源来源于HIV高危者则采取预防用药;对于有可能暴露于HIV感染者时采取预防用药。12.4HIV暴露后的监测发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV抗体。一般不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA测定。12.5预防职业暴露的措施(1)进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理工作时,必须佩戴手套,操作完毕脱去手套后,应立即洗手;(2)在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中,医务人员除需佩戴手套和口罩外,还应带防护眼镜;当有可能发生血液、体液大面积飞溅,有污染操作者身体的可能时,还应穿上具有防渗透性能的隔离服;(3)医务人员在进行接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时,若手部皮肤存在破损时,必须戴双层手套;(4)使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内进行安全处置;抽血时建议使用真空采血器,并应用蝶型采血针;禁止对使用后的一次性针头复帽;禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。撰写组成员(以姓氏笔画为序):毛青、王辉、王敏、王福祥、孙丽君、卢洪洲、叶寒辉、李太生、吕玮、江建宁、朱彪、李惠琴、何云、孙永涛、张彤、吴昊、何艳、吴南屏、何盛华、沈银忠、张跃新、陈谐捷、张福杰、周伯平、赵红心、赵敏、赵清霞、徐小元、唐小平、黄绍标、郭威、蔡卫平、穆薇薇、魏红霞秘书:沈银忠顾问:李兰娟
转载:http://news.39.net/jbbk/141201/4526906.html这些年,被误解的艾滋病每年的12月1日被定是“世界艾滋病日”。自1981年世界第一例HIV(人类免疫缺陷病毒,以下简称“艾滋病病毒”)感染者发现至今,短短30多年间,艾滋病在全球肆虐流行,已成为重大的公共卫生问题和社会问题。截至2013年年底,全球共有约3500万人感染艾滋病病毒;每天约新增6300名感染者,其中约40%为15至24岁的年轻人。一、男同性恋者一定会有艾滋病?同性恋并不等于艾滋病,但同性恋却与艾滋病密切相关。男同性恋者主要的性行为之一是肛交。与异性性行为相比,直肠弹性不及阴道,且直肠黏膜的表面是柱状上皮细胞或鳞状上皮细胞,与阴道的角化性复层鳞状上皮细胞相比较,直肠黏膜较薄,更容易破损。在直肠破损时,精液里含有的大量HIV就很容易进入人体,含有HIV的精液达到直肠后,HIV就会很快通过破损的黏膜处潜入血液,进入人体的血液循环,寻找到淋巴细胞,进行繁殖和复制。二、艾滋病病毒感染者=艾滋病病人?艾滋病病毒进入人体后,在开始阶段,没有明显的症状,此时我们称为艾滋病病毒感染者。当感染者的免疫功能被破坏到一定程度后,其他病菌就会乘虚而入,这时感染者就成为艾滋病患者了。从感染者发展到患者可由数月至数年,一般为8-10年,最长可达19年。艾滋病病毒是一种破坏人体CD4免疫细胞的病毒,可以多年携带艾滋病病毒而不发展为艾滋病期。艾滋病病毒感染者通常由于体内CD4细胞数降到200个/?L或以下时,引发机会性感染或肿瘤,此时才被确诊为艾滋病,但已进入艾滋病期。如果CD4细胞数降至350个/?L以下,或者一年内CD4细胞数下降超过30%,或者艾滋病病毒数量太高,都可接受抗艾滋病病毒治疗,俗称“鸡尾酒疗法”,使人体免疫功能得到重新恢复,以免病情进展至艾滋病期。三、跟艾滋病感染者共用浴池、坐便器会被传染?艾滋病病毒主要是通过带有病毒的不洁(无保护)性交,血液或共用针管、针头或其他边缘锐利的器具注射,以及母亲到婴儿的垂直传播而被感染。坐便器的接触都不满足传染条件,所以不会有感染的。即使坐便器边缘留有艾滋病病毒,但病毒离开人的体液以后很快失去传染性,而且分泌物干燥以后也没有传染性。四、用沾有艾滋病患者血液的针头来扎人会传播艾滋病?艾滋病病毒只能在液体中存在,在干燥环境中,病毒10分钟便死亡,在56℃的环境中30分钟灭活(即病毒不再有生理活性,失去感染、致病和繁殖能力)。针头上的血液含量很少,而病毒量就更少,通常来说,人体一次至少需要摄入200个病毒才会造成感染。对于这种情况,导致感染的可能性极低,即使在医院内医务人员针刺误伤,其感染的几率也只有0.33%。五、唾液也是体液,接吻就会感染艾滋病?一般礼节性的接吻是不会感染艾滋病的;而深吻、长吻,或当唇、舌、口腔粘膜有破损或溃疡时有可能通过血液传播。在工作和生活中与艾滋病病人和艾滋病病毒感染者的一般接触(如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等)不会感染艾滋病。咳嗽和打喷嚏更不会传播艾滋病。六、蚊子能传染艾滋病?蚊子的叮咬会传播一些疾病,但必须具备一定条件,如疟疾只能由中华按蚊才能传播。而蚊子的体内不适合艾滋病病毒的存活,更谈不上繁殖。另外,有资料表明蚊虫叮咬人体后,喙上所带血量里的病毒不足以导致其他人体感染HIV,因此蚊子是不会传播艾滋病的。七、发生危险行为后可以马上做HIV抗体检测?人体感染HIV后有一段时间是测不到HIV抗体的,这段时间为窗口期,在窗口期内虽然存在HIV感染但无法检出抗体。窗口期通常是2周至6月。感染HIV后,体内抗体的产生是一个渐进的过程,最初抗体水平很低,并且只有某些抗体能够检出,不足以确定最终的结果。在这种情况下,HIV抗体检测的阴性结果并不能排除存在HIV感染的可能,需要立即、第2周、第1月或3月、第6月时检测。一般来说,第2至3月时检测结果,基本上可以确诊与排除。有条件的单位医院,也可以检测HIV病毒载量等来帮助诊断,但其费用较贵。八、若双方都是HIV感染者,那么进行无保护的性行为就没有风险?HIV感染者选择另一名HIV感染者作为性伴侣,这种行为称为“serosorting”。Serosorting行为关于HIV的安全性尚未有定论,但是有以下可能性供参考:由于HIV病毒具有不同的种类,serosorting行为可能会让HIV感染者再被感染上另一种类型的HIV,由于不同种类的HIV抗药性不同,或者某一种标准疗法对其效果不佳,这样双重感染有可能增加治疗的难度,从而对生命构成更大威胁。九、HIV感染的女性所生的婴儿都会感染HIV?HIV感染的女性可以在怀孕、分娩或母乳喂养时将病毒传染给其后代。但是,HIV感染的怀孕母亲可以通过采取一些措施,显著地降低感染后代的风险。HIV感染的女性如果在怀孕早期接受特殊的治疗,并且在产后避免母乳喂养,可以将母婴传染HIV的概率降低至2%。
Wilson病又称为肝豆状核变性(Hepatic Lenticular Degeneration),是一种由常染色体隐性遗传引起的铜代谢障碍性疾病,主要侵犯儿童及青年。该病特片是引起肝脏的硬化和神经系统基底节区豆状核变性和大脑皮质的萎缩。但由于病因是体内铜代谢异常所致,故在神经系统遗传性脑萎缩的疾病中属于能够用药物进行控制其发展的少数疾病之一。 1、临床表现 本病的发生分急慢两型,前者常见7-15岁之间起病,病程发展迅速;而后者多在20-30岁之间起病,病情进展缓慢。无论哪一型,均为多数患者首先出现神经精神症状,而少数患者先表现肝脏损害的症状。 在起病的初期,神经系统的症状表现以肢体震颤为首发。例如先再现一侧上肢的细小震颤、逐步变为粗大。震颤于随意运动时加重,可妨碍进食和书写。然后震颤由一侧肢体扩展至其它肢体和躯干,同时伴有肌张力的增高。由于肌张力的作用,导致肌强直和姿势异常,如四肢屈曲、足跖内翻、面部表现肌受累时可出现表情缺乏、流涎、言语、吞咽困难,亦可出现强哭强笑。约15%的患者可出现四肢腱反射亢进和引出病理反射,极个别患者尚可伴有局灶性癫痫发作和扩约肌功能障碍及多汗、多饮、多尿等植物神经功能障碍。患者的精神智力障碍到中晚期逐渐明显,其表现不尽相同,常有情绪不稳如易怒、好哭、傻笑、焦虑、忧郁;或对周围事物不关心、记忆力、反应力下降,起病于少儿期的患儿常有明显的学习成绩下降和学习困难,逐渐发展为痴呆。少数患者还可出现精神异常如幻觉、妄想等。 肝脏及其它消化系统的症状至中期也较普遍,常见肝区疼痛、腹胀、消化不良、食欲减退、恶心呕吐,部分病人可出现黄疸,晚期常发展成为肝硬化,可出现肝脏质地变硬、体积缩小、脾肿大、腹水及门脉系统高压、静脉曲张、上消化道出血等。 患者眼角膜上出现Kayser—Fleischer色素环是本病的唯一特征性体征,它是体内铜、银等金属的沉积物。一般这种色素沉积离角膜缘约0.5-1.0mm,宽约1-3mm,上下较宽,两侧较窄,多呈黄棕色或黄绿色。大多数病人两眼对称存在,偶见于单眼,一般用光线斜照角膜时即能看清。 2、辅助检查 Wilson病的发生与铜代谢异常有关。在正常情况下,成人每日自饮食中摄取的铜量为2-5mg,50%自肠道吸收。进入体内的铜在肝内与α2—球蛋白结合而成铜蓝蛋白,只有5%的铜在血内与蛋白疏松结合,此外体内不同组织内亦有铜的分布(见表4-1所示)。 表4-1 体内铜组织正常人与患者铜的分布组织正常人(mg/100g)Wilson病患者(mg/100g)肝脏5.542.5肾脏1.028.0大脑皮质7.128.4大脑白质3.413.7丘脑4.926.2苍白球11.424.2角膜0.28171.7 患者由于铜代谢异常,肝脏吸铜率高于正常,而铜蓝蛋白的合成及释放减少,导致游离铜浓度增高。Mattews曾给Wilson患者和正常人口服64CuSO4,发现正常人大便内放射性铜较患者为多;反之患者血浆铜及尿铜均高于正常人,也提示患者存在铜吸收过高和血铜含量不正常的情况。铜本身具有的毒性及诱发机体产生的自身免疫反应,可以导致肝细胞坏死,纤维组织增生及肝硬化;也能导致其它脏器因铜沉积出现相应的改变,如脑皮质、基底节、丘脑、红核、黑质、齿状核的萎缩、变性、空洞形成。在眼角膜的后弹力层及内皮细胞胞浆内,可见棕黄色或灰色的细颗粒色素沉淀。在角膜的中央区及中央旁区以及间质细胞中,可有色素颗粒呈环状沉积,这就是临床上所见的Kayser—Fleischer环。 临床上对Wilson病常用辅诊手段有: (1)眼科裂隙灯 可以很清楚地透照出角膜边缘Kayser-Fleischer环的形态。 (2)血清铜测定 患者血清铜总量可降低(正常值14-20μmol/L),严重者可低于正常值的1/2以下;血清铜蓝蛋白亦可降至正常值的1/4左右(0.2-0.35g/L)。而血清直接铜增高(正常值0-3.14μmol/L),尿铜排泄量亦增高(正常值0-0.8μmol/L)。 (3)肝功能 谷丙转氨酶(ALT)可增高,肝脏B超可示有肝硬化改变。 (4)脑电图 通常Wilson病患者的表现为轻中度异常居多,亦有部分患者表现正常。 (5)CT或MRI 明显地表现大脑沟、裂增宽、基底节壳核、尾状核、苍白球等结构的萎缩、甚至有空洞及钙化形成。 3、治疗及预后 本病的治疗原则是促进铜排泄,减少铜吸收、护肝治疗及对症处理。实现上述目标一般通过用药即可达到。对于促进铜排泄,常用巯基络合剂类药物,如D—青霉胺、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠等。这些药物的共同特点就是结构中含有巯基、能有效地与铜离子结合成结合物,使铜迅速从尿中排出。D—青霉胺每次成人剂量为300-500mg口服,每日3次,日最大量可达4g,10-14天为一个疗程,间隔15天后再重复上述剂量。由于D—青霉胺起效缓慢,往往服用数个疗程后才发挥作用,故服药时一定要持之以衡,坚持不懈。此外,该药与青霉素之间有交叉过敏反应,故服药前还应做青霉素皮试。该药引起的副作用常见有药疹、口角炎、舌炎、发热、咽痛、淋巴结肿大、食欲不振、肾病综合征、溶血、粒细胞缺乏、维生素B6代谢异常等,在服药时需要引起注意,并同时应适当补充维生素。二巯基丙醇也属于重金属络合剂,既能解除重金属对酶的抑制作用,但本身具有的毒副作用也能抑制体内的过氧化物酶系统,故治疗剂量需依患者的耐受量而定。本药为针剂,常规按1.25-2.5mg/kg肌注,每日2次,10天为一疗程;然后相隔10天,再进行下一疗程,一般可重复3-4疗程。此药常见的副作用有腹痛、恶心、呕吐、流泪、多汗、血压升高、心率增快及肝脏肾脏损害等。二巯基丙磺酸钠属二巯基丙醇的磺酸盐,副作用相对较小而药效相同。常规按5mg/kg肌注,每日1-2次,10天后每日1次或隔日1次,25天为一疗程,可连续数疗程。 除使用重金属络合剂外,还可以配合使用硫化钾或离子交换树脂,以达到抑制肠道吸收铜的速率和加速排泄的目的。 此外,多食高蛋白,高糖饮食有利于保护肝脏,促进铜排泄;但少食高铜饮食也十分重要。根据科学测定,豌豆、蚕豆、玉米、坚果、蕈类、乌贼、鱿鱼、牡蛎、贝壳类、螺类、蟹类、虾类及猪、牛、羊肉、动物的肝脏和血等含铜量较高,Wilson病患者应避免食用。 患者一般经过上述治疗症状能得到一定程度缓解,一般患者在发病2-10年后常因肝硬化、上消化道大出血、肝昏迷死亡,或因为严重脑萎缩智力障碍丧失生活能力。
慢性HBV携带者孕妇,尽管无乙肝活动,如果HBeAg阳性且HBV DNA>2×106 IU/ml,其新生儿联合免疫阻断失败率较高。因此,在妊娠24~28周建议进行抗病毒治疗,目的主要是通过抑制HBV复制,降低新生儿感染HBV的风险。 建议服用妊娠B类药物:口服LdT或者TDF进一步阻断HBV母婴传播。 并于分娩前检测HBV DNA 。由于担心产后立即停药会导致孕妇乙肝活动,一般建议产后1~3月停药。 但目前有研究显示,产后立即停药,安全性好,孕妇乙肝活动比例较低。并且新生儿需接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫,并于7月龄时评价阻断效果,停药后可以母乳喂养